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质子泵抑制剂你用的都对吗?临床使用 4 大常见

2020-07-06 19:19
    
质子泵抑制剂是世界上处方量最大的药物之一,通常应用于胃酸相关性疾病,通过抑制胃壁细胞上的 H+/K+-ATP 酶,强而持久地抑制胃酸分泌。
随着其广泛的使用,问题也日益突出,所有的质子泵抑制剂都是有指征且合理使用吗?一文带你了解那些曾经被你「滥用」的质子泵抑制剂,解决临床上的常见问题。
1
阑尾炎可以使用 PPI 吗?
对于这个问题,很多科室的答案是用,这个回答正确吗?
查阅药品说明书、《外科学(人卫第 9 版)》、指南、临床路径、国内外文献等,均未提及质子泵抑制剂用于阑尾炎的治疗。
既然是以非治疗为目的,那是否意味着可以预防用药呢?比如阑尾炎术后预防应激性溃疡?答案也是否定的。
参考各省质子泵抑制剂合理用药评价细则及相关指南,可以达成的共识是复杂困难的手术或者手术时间大于 3(也有 4 小时的)小时(专家意见或回顾性研究)可以预防使用质子泵抑制剂。
显然一般的阑尾手术不需要使用质子泵抑制剂来预防应激性溃疡,当然具体的用药请结合临床,只是阑尾炎不应常规使用质子泵抑制剂。
2

急性胰腺炎可以使用 PPI 吗?

有人觉得既然阑尾炎不能用质子泵抑制剂,那急性胰腺炎总可以用了吧?临床上总是这么用。是的,的确有证据表明可用。
《急性胰腺炎基层诊疗指南(实践版 2019)》中提到:轻症 AP 无需使用生长抑素类药物,可用质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌,还可以预防应激性溃疡的发生;轻症 AP 的抑酸治疗应短期使用,疗程 3-7 d。
《中国胰腺炎诊治指南(2019,沈阳)》也提出相同的观点,但因为该证据无法查询来源,因此证据级别停留在专家共识层面,也就是说专家意见认为急性胰腺炎可用质子泵抑制剂来做治疗和预防用途。
但也有不同的意见,《浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识》提到:重症胰腺炎(SAP)没有明确的证据表明质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂的使用可以通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌,但其可以用于预防应激性溃疡的发生。
Rena Yadlapati 等人认为质子泵抑制剂用于急性胰腺炎是不适宜的(PPI use not appropriate:Acute pancreatitis)。
所以,急性胰腺炎是否可以使用质子泵抑制剂做治疗用药是存在争议的,目前尚缺乏高质量的 RCT 或者荟萃分析推荐其使用质子泵抑制剂。
那作为预防用药呢?
查询各指南后发现,急性胰腺在如下情况下有较高的证据级别推荐质子泵抑制剂用于预防应激性溃疡的发生:如急性胰腺炎引发的呼吸衰竭、ARDS、休克或持续低血压、脓毒症等,不难发现这些都是重症胰腺炎的表现,这也佐证了《浙江省重症胰腺炎诊治专家共识》中关于重症胰腺炎使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡的证据。
所以,轻症胰腺炎是否使用质子泵抑制剂应结合临床,重症胰腺炎可评估应激性溃疡的风险,适时选用质子泵抑制剂。
3
用了激素就需要用 PPI 预防胃肠消化道黏膜损伤吗?
根据各省关于质子泵抑制剂使用的评价细则以及专家意见、指南,大剂量使用糖皮质激素(剂量 > 250 mg/d 氢化可的松当量)可作为潜在的危险因素(专家意见或回顾性研究)在合并另一项潜在的危险因素(如 icu 住院时间 > 1 周、粪便潜血时间 > 3 d、合并使用非甾体抗炎药等)时可以使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡的发生。
也就是说单纯短期大剂量使用糖皮质激素,而未使用抗凝剂、合并使用糖皮质激素等其他潜在危险因素时,无指征表明可以使用质子泵抑制剂,简单的说不是一上糖皮质激素就要跟上质子泵抑制剂。
4
808 方案又是什么,什么情况下需要用到 808 方案?
关于808方案的描述(PPI 80 mg 静注,8 mg/h 维持 72 h)可以在 ACG 颁布的《溃疡出血患者处理指南》中找到:
有活动性出血、未出血的裸露血管或黏附血凝块的患者,在内镜下治疗成功后应给予静脉 PPI 治疗,建议首剂大剂量静脉推注 80 mg 后,8 mg/h 连续输注 72 小时(强推荐,高质量证据)。
这里并未提及具体的质子泵抑制剂种类,只是说 PPI 在该情况下适用该方案。
查询广东省药学会《预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见》,其中关于医源性上消化道黏膜损伤中提到:若发生内镜术后迟发性出血,高危患者推荐大剂量方案,如艾司奥美拉唑 80 mg 静注,8 mg/h 维持 72 小时。这里提到具体的 PPI 艾司奥美拉唑(埃索美拉唑)。
《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》大剂量埃索美拉唑被推荐为急性上消化道大出血紧急处理的药物选择之一,使用方法:埃索美拉唑 80 mg 静脉推注后,以 8 mg/h 的速度持续静脉泵入或滴注。
因此在急性上消化道出血紧急处理和内镜术后迟发性出血高危患者可以适用 808 方案,埃索美拉唑是被推荐用于 808 方案治疗的首选药物。
▎推荐阅读:「分分钟搞定:质子泵抑制剂」
  • 质子泵抑制剂的作用机制是什么?
  • 不同种类的 PPI 用法有什么区别?
  • 特殊人群 PPI 怎么应用?
  • 不良反应有哪些?
编辑 | 十一
题图 | 站酷海洛

参考文献:(上下滑动查看)

1.《质子泵抑制剂合理用药评价细则》(2017浙江省医院用药重点监控药物评价细则).

2.《预防使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见》(广东省药学会2019年7月1日发布).

3.《质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)》(质子泵抑制剂预防性应用专家共识写作组).4.《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则(试行)》(湖南省临床用药质控中心)

5.Rena Yadlapati,Peter J. Kahrilas.When is proton pump inhibitor use appropriate?[J].BMC Medicine 2017,15(1):36.

6.中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,《中华胰腺病杂志》编辑委员会等.中国胰腺炎诊治指南(2019,沈阳)[J].中华胰腺病杂志,2019,19(5):321-331

7.中华医学会,中华医学会杂志社等.急性胰腺炎基层诊疗指南(实践版·2019)[J].中华全科医师杂志,2019,18(9):827-831.

8.浙江省医学会重症医学分会.浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识[J].浙江医学,2017,39(14):1131-1151.

9.Loren Laine,Dennis M. Jensen.Management of Patients With Ulcer Bleeding [J].AJG,2012.2.8.

10.中国医师协会急诊医师分会.急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识[J].中国急救医学,2015,35(10):865-873.


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